Менингиты
—воспаление мозговых оболочек.
Этиология, патогенез. Заболевание вызывают различные бактерии,
вирусы, риккетсии, грибы. Воспаляются мягкая и арахноидапьная
оболочки и тесно связанные с ними сосудистые сплетения желудочков.
Нарушается всасывание и циркуляция цереброспинальной жидкости,
что приводит к развитию внутричерепной гипертензии. В процесс
могут вовлекаться вещество головного и спинного мозга, корешки,
черепные нервы, сосуды мозга. Первичные менингиты протекают как
самостоятельные заболевания, вторичные являются осложнением соматических
болезней.
Для менингитов характерен менингеальный синдром: головная боль,
рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Керни-га и Брудзинского,
общая гиперестезия, высокая температура, воспалительные изменения
цереброспинальной жидкости. В зависимости от природы болезни и
ее стадии выраженность отдельных симптомов широко варьирует. Диагноз
менингита основывается на особенностях клинической картины и составе
цереброспинальной жидкости, а также на данных ее бактериологического
и вирусологического исследования. Менин-гизм — раздражение мозговых
оболочек без проникновения инфекции в псдпаутинное пространство
(состав цереброспинальной жидкости нормальный), нередко наблюдаемое
на высоте общих заболеваний, сопровождающихся интоксикацией и
высокой температурой. В зависимости от состава цереброспинальной
жидкости менингиты делят на гнойные и серозные.
Гнойные менингиты характеризуются наличием в цереброспинальной
жидкости нейтрофильного плеоцитоза, превышающего 500 клеток в
1 мл3. Гнойные менингиты могут быть вызваны различными возбудителями:
менингококками, пневмококками, гемофильной папочкой, стрептококками,
кишечной палочкой и др.
Пневмококковым менингитом заболевают преимущественно дети раннего
возраста и люди старше 40 лет (у последних это самая частая форма
гнойного менингита). Источниками инфекции и факторами, способствующими
переходу поражения на оболочки мозга, служат хронические отиты
и синуситы, мастоидиты, травмы черепа, алкоголизм, иммунные нарушения.
Как и при менингоюкковом менингите, могут быть продромальные симптомы
в виде общего недомогания и субфебрильной температуры. Кожные
высыпания нехарактерны, за исключением herpes labialis. Клиническая
картина типична для тяжелого бактериального менинго-энцефалита.
Характерны кратковременные выключения сознания, судороги и параличи
краниальных нервов. Весьма типична зеленоватая окраска мутной
цереброспинальной жидкости. Без лечения заболевание приводит к
смерти через 5—6 дней, однако и при адекватном лечении смертность
высока (до 50%).
Лечение. Идентификация зозбудителя путем бактериологического
исследования, которое иногда требует длительного времени, возможна
лишь в 70— 80% случаев. В острейшей стадии многие спорадические
случаи гнойного менингита не имеют достаточно убедительных этиологических
признаков, поэтому прежде всего назначают пенициллин из расчета
200 000—300 000 ЕД/кг, а грудным детям 300 000— 400 000 ЕД/кг
в сутки, что составляет в среднем для взрослых больных 24 000
000 ЕД/сут. Пенициллин вводят с 4-часовыми интервалами (6 раз
в сутки) у взрослых и с 2-часовыми — у грудных детей. Более высокие
дозы пенициллина необходимы только при поеднем начале лечения
или при очевидных симптомах менингоэнцефалита. В подобных случаях
наряду с в/м введением показано и в/в введение натриевой соли
бензилпенициллина — от 4 000 000 до 12 000 000 ЕД/сут. Вместо
бензилпенициллина при гнойном менингите могут быть использованы
и полусинтетические пеницилли-ны — ампициллина натриевая соль,
оксациллин, метицил-лин. Ампициллин вводят по 2 г через 4 ч в/м
или в/в (до 12 г/сут), детям — по 200—400 мг/кг в/в каждые 6 ч.
Иногда к пенициллину добавляют в/в введение сульфамонометотокси-на
в 1 -и день по 2 г 2 раза, а в последующие дни по 2 г 1 раз в
сутки. При непереносимости пенициллина используют ген-тамицин
(до 5 мг/кг в сутки), левомицетин (до 4 г/сут), ванко-мицин (до
2 г/сут). Широким спектром действия обладает цефалоридин (цепорин).
Оптимальный спектр антибиотиков таков: менингококк, пневмококк
— бензилпенициллин, или ампициллин, или левомицетин, или цефалоридин
(6 г/сут); палочка Афанасьева—Пфейфера—ампициллин и левомицетин.
Комбинированное лечение менингококкового менингита несколькими
антибиотиками не имеет преимуществ перед массивными дозами пенициллина
или ампициллина. Однако при менингите, вызванном гемофильной палочкой,
необходимо комбинировать ампициллин и левомицетин, при обнаружении
кишечной палочки в цереброспинальной жидкости — ампициллин и гентамицин,
при обнаружении стрепто^ кокка — пенициллин и гентамицин. Интрапюмбапьно
в тяже^ лых случаях добавляют пенициллин, гентамицин или стрептомицин.
В тяжелых случаях необходим немедленный плаз-маферез с последующим
введением свежезамороженной плазмы до 1—2 л (доза взрослым).
Серозные менингиты характеризуются лимфоцитарным плеоцитозом
в пределах нескольких сотен клеток в 1 мкл.
Туберкулезный менингит в большинстве случаев развивается
постепенно, проявляясь нарастающей головной болью на фоне невысокой
температуры, к которой лишь через несколько дней присоединяются
рвота, адинамия, оглушенность. В начале 2 -и недели болезни выявляется
поражение краниальных нервов как правило, глазодвигательного и
(или) отводящего; в конце 2-й недели возникают расстройство функции
тазовых органов и спутанность сознания. В половине случаев туберкулезный
менингит возникает на фоне активного туберкулезного процесса,
чаще всего у больных с гематогенно-диссеминированным туберкулезом
легких. В настоящее время заболевание одинаково часто наблюдается
как у детей, так и у взрослых. На ранних стадиях болезни значительные
трудности представляет дифференцирование туберкулезного менингита
от вирусных менингитов. Даже незначительные признаки нарушения
глазодвигательной иннервации и снижение содержания глюкозы в цереброспинальной
жидкости — наиболее важные доводы в пользу туберкулезного поражения
оболочек.
Лечение. Изониазид (тубазид) по 0,3 г 3 раза в день (взрослым),
стрептомицин в/м 1 раз в сутки в дозе 1 000 000 ЕД, рифампицин.
Нередко дополнительно назначают этам-бутол. Химиотерапевтические
препараты сочетают с глкжо-кортикоидными гормонами — 15—30 мг/сут
преднизолона внутрь. При явлениях менингоэнцефалита необходима
интенсивная терапия отека мозга. Для профилактики вызываемых иногда
тубазидом и его аналогами полиневропатий и судорог назначают витамин
В6 и фенобарбитал.
Прогноз. При своевременном начале лечения, длящегося много
месяцев, как правило, наступает полное выздоровление. В случае
запоздалой диагностики, особенно если наблюдаются затемнение сознания,
очаговые поражения мозга и гидроцефалия, исход неблагоприятный,
а среди оставшихся в живых большинство имеют резидуальную симптоматику.
Вирусные (асептические) менингиты. Возбудители:
вирусы Коксаки, ECHO, доброкачественного лимфоцитарного хориоменингита
и эпидемического паротита; серозный менингит может быть вызван
и любым другим нейротропным вирусом, когда на высоте виремии в
процесс вовлекаются оболочки мозга. Вне эпидемической вспышки
клиническая картина асептического менингита не имеет, как правило,
специфики. Болезнь начинается остро или подостро: при умеренном
повышении температуры появляются головная боль, рвота, общее недомогание,
напряжение шейных мышц и симптом Кернига. Значительных признаков
общей интоксикации обычно не наблюдается. Нередки явления фарингита.
Изменений крови нет. В цереброспинальной жидкости отмечается лимфоцитарный
плеоцитоз с легким повышением белка при нормальном содержании
глюкозы. Среди вирусных менингитов наибольшее значение имеет менингит
(или менингоэн-цефалит), который возникает в 0,1 % случаев эпидемического
паротита. Неврологический синдром развивается через 3— 6 дней
после начала болезни. Изредка паротитный менингит принимает тяжелое
течение, сопровождаясь поражением головного мозга. При лечении
больных паротитным менингитом следует помнить о возможности развития
полиневропатии, изолированного поражения слухового нерва, а также
о сопутствующих поражениях поджелудочной железы (боль в животе)
и половых желез (орхит).
Лечение симптоматическое: анальгетики, диуретики, транквилизаторы,
антигистаминные препараты, постельный режим. Подавляющее большинство
больных асептическим менингитом подлежат госпитализации в инфекционные
отделения в связи с высокой контагиозностью энтеровирусных инфекций.
Прогноз. В большинстве случаев через несколько дней или
Недель наступает выздоровление.
|
|
