Интерстициальная пневмония

Второе место по частоте после мелкоочаговой занимает интерстициальная пневмония, возбудителем которой могут быть вирусы, бактерии, паразиты. Интерстициальная пневмония отличается тяжестью течения и имеет ряд типичных признаков: токсикоз, адинамия, ранняя аноксемия, переходящая в аноксию, уменьшение массы тела, отказ от груди и диспепсические явления. Данные перкуссии и аускультации скудные. Клиническое течение имеет ряд особенностей: начинается болезнь не с катаральных явлений, а с нарастающей одышки и цианоза, иногда с кашлем. Временами одышка доходит до 70—100 в минуту.

Отчетливые изменения в сердечно-сосудистой системе: глухие тоны сердца, тахикардия до эмбрио-кардии, явления коллапса. Очень быстро развивается эмфизема легких, что «скрадывает» перкуторные данные.

Пневмонии внутриутробные. Проявляются в первые 24 ч жизни ребенка, развиваются большей частью в результате аспирации инфицированных околоплодных вод в процессе родов (бронхогенный путь) и заболевания матери во время беременности (гематогенный путь инфицирования). Уже в первые часы после рождения у ребенка отмечаются тяжелое общее состояние, бледность и цианоз кожных покровов, выраженная одышка, физикальные изменения в легких и повышение температуры тела. Иногда клиническая картина бывает неясной и выявляется при дальнейшем наблюдении за ребенком.

Пневмонии аспирационные. Развиваются в результате попадания жидкости (околоплодные воды при внутриутробной асфиксии или молоко при неправильном кормлении) в верхние дыхательные пути. Развиваются они довольно быстро: отмечаются побледнение и цианоз кожных покровов, в дальнейшем приступы цианоза или асфиксии, одышка, в некоторых случаях повышается температура тела. Вначале могут выслушиваться сухие рассеянные и влажные крупнопузырчатые хрипы, позднее присоединяются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Пневмония интерстициальная пневмоцистная. Чаще наблюдается у недоношенных и ослабленных новорожденных. Инкубационный период колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Вначале отмечаются вялость, плохое сосание, легкий цианоз при физической нагрузке. Постепенно дыхательная недостаточность нарастает, появляются выраженная одышка, сухой коклюшеподобный кашель. Физикальные изменения скудны. Течение заболевания длительное, волнообразное, летальность достигает 95 %.

Пневмонии грибковые. Возникают чаще при длительном применении антибиотиков. Заражение, по-видимому, происходит через дыхательные пути, по которым грибы проникают в легкие, а оттуда начинается их гематогенное распространение. Обычно наблюдается кандидозный стоматит (молочница), который, прогрессируя, приобретает вид серовато-белых пленок, покрывающих язык, внутреннюю поверхность щек и опускающихся в гортань и трахею. Клиническая картина грибковых пневмоний очень разнообразна. Обычно наблюдаются кашель, одышка с втяжением «податливых» мест грудной клетки; разнообразны физикальные данные. С целью выявления кандидоза необходимо исследовать на наличие грибов рвотные массы (в них содержатся грибковый мицелий и споры, иногда пленки разной формы и величины) и соскобы с кожи и слизистых оболочек. Грибы могут высеваться также из мочи, фекалий и крови.

Пневмонии микоплазменные. Вызываются микоплаз-мой, которая может обсеменять половые пути женщины и вызывать тяжелую (чаще внутриутробную) пневмонию у ребенка. Клинически заболевание проявляется интерстициальной пневмонией с выраженной дыхательной недостаточностью и почти отсутствующими физикальными изменениями. Может отмечаться высокий лейкоцитоз. Прогноз неблагоприятный.

Пневмония стафилококковая. По некоторым данным составляет 18—22 % случаев пневмоний новорожденных. Характеризуется быстро нарастающим токсикозом, у доношенных сопровождается лихорадкой. Почти всегда отмечается значительный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Характерно двустороннее поражение легких с различной морфологией — от умеренных интерстициальных изменений до обширных воспалительно-деструктивных очагов в сочетании с гнойным плевритом (абсцессы, пневмоторакс). Стафилококковая пневмония может быть первичной или осложнением сепсиса. Течение тяжелое, летальность остается высокой (20—65 %).

Диагноз . Постановка диагноза основывается на комплексе клинико-анамнестических и лабораторных (изменения гемограммы и КОС, газов крови) данных. Ведущее значение в качестве вспомогательного метода диагностики имеет рентгенография.

Для большинства вирусно-бактериальных пневмоний новорожденных типичны двустороннее поражение легких, образование очагов различной величины с инфильтративно-отечной воспалительной зоной. Очаги более заметны в медиальных отделах легких. Наиболее ранним, а иногда и единственным признаком пневмонии является повышенная прозрачность легких в сочетании с усилением сосудистого рисунка.

У детей с внутриутробной пневмонией вздутие легочной ткани часто отсутствует, более выражены ге-модинамические и ателектатические изменения. У недоношенных детей рентгенологическая картина беднее (неинтенсивные очаги на фоне незрелых легких) и замедлена обратная динамика изменений.

При парагриппозной пневмонии возможна значительная гиперплазия корневых и парамедиастиналыш лимфатических узлов.

При стафилококковой пневмонии в первые 3-5 дней на рентгенограммах отмечаются участки уплотнения легочной ткани, имеющие тенденцию к слиянию. Через несколько дней в этих местах появляются участки просветления — так называемые эмфизематозные буллы (следствие некроза ткани). Буллезные полости могут быть множественными и единичными, оставаться сухими или превращаться в абсцессы. Остаточные изменения и плевральные наложения могут выявляться в течение нескольких лет.

При пневмоцистной пневмонии на рентгенограмме характерны множественные очаговые тени со смазанными краями («хлопья снега»). Интерстициальная пневмония проявляется усилением легочного рисунка.

Лечение . Новорожденных, заболевших пневмонией, необходимо своевременно госпитализировать. Лечение должно быть комплексным, с учетом возбудителя и индивидуальной реактивности ребенка. Для облегчения дыхания следует придать больному положение с приподнятым головным концом, обеспечить приток свежего чистого воздуха и подачу увлажненного кислорода. Рациональным для новорожденных является ингаляционный метод введения кислорода при помощи кислородной палатки ДКП-1. Концентрация кислорода 40—60 % при длительности одного сеанса 30—40 мин. При резко выраженной дыхательной недостаточности сеансы повторяют 2—3 раза в сутки. Детям с приступами апноэ показано длительное введение кислорода через катетер, особенно до и после кормления. При дыхательной недостаточности показана вентиляция легких с положительным давлением на вдохе (метод Грегори). Восстановлению функции дыхания и санации дыхательных путей способствует применение аэрозолей с щелочами и антибиотиками с помощью аппарата «Электроаэрозоль», соединенного с кислородной палаткой. При отеке легких и выделении большого количества пены показаны аэрозоль из 0,5-1,0 мл 50—70 % спирта в смеси с кислородом, внутривенные вливания 20 % раствора глюкозы из расчета 5 мл/кг и диуретики (фуросемид — 1—3 мг/кг в сутки в 2—3 приема, 10 % раствор маннитола — 5 мл/кг внутривенно). Дезинтоксикационную терапию (внутривенное капельное введение 10 % раствора глюкозы, плазмы, поливинилпирролидона, гемодеза) сочетают с противоацидотической терапией. Необходимо принимать во внимание напряжение углекислого газа в крови (Рсо2); его повышение свыше 60 мм вод. ст. является показанием к уменьшению дозы корригирующего раствора гидрокарбоната натрия в связи с возможным феноменом «буферирования». При сердечно-сосудистой недостаточности назначают внутривенно медленно 0,05 мл 0,05 % раствора строфантина в 15 мл 10 % раствора глюкозы. При склонности к брадикардии показаны кокарбоксилаза (25—50 мг внутримышечно), кордиамин (0,2 мл подкожно). В период токсикоза назначают преднизолон (1—2 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно); гидрокортизон (по 3 мг/кг в сутки в два приема внутримышечно). Курс гормональной терапии проводят на протяжении 5—10 дней, постепенно уменьшая дозировки. Кортикостероиды противопоказаны недоношенным детям при деструктивных процессах в легких, Антибиотики следует назначать как можно раньше. Наиболее часто применяют полусинтетические пени-циллины: ампициллин, оксациллин, метициллин — в дозе 100 000 — 300 000 ЕД/кг в сутки; цефалоспорины по 50—100 мг/кг в сутки, гентамицин по 4—5 мг/кг в сутки, амикацин по 10—12 мг/кг в сутки (внутримышечно или внутривенно). Антибиотики широкого спектра действия назначают до получения результатов исследования чувствительности микрофлоры.

При стафилококковых пневмониях (при соответствующей чувствительности микроорганизмов) можно применять линкомицин (15—20 мг/кг в сутки), при некоторых грамотрицательных возбудителях (псевдомо-нас, протей) — карбенициллин по 300-400 мг/кг в сутки. При тяжелом течении заболевания применяют 2 антибиотика, один из которых вводят внутривенно.

При пневмоцистной пневмонии антибиотики сочетают с препаратами триметоприма (бактрим), при ми-коплазменной эффективен эритромицин. При грибковой пневмонии применяют нистатин или леворин до 500 000 ЕД 2—3 раза в день. При стафилококковой пневмонии внутривенно вводят антистафилококковую плазму — 5—8 мл/кг, внутримышечно — антистафилококковый гамма-глобулин (титр 100 АЕ в 1 мл) по 3 мл 3 раза с перерывом в 2—3 дня. Для борьбы с дисбактериозом назначают бифидумбактерин по 2 дозы 3 раза в день за 20—30 мин до кормления. Обязательно введение поливитаминов. При затянувшейся пневмонии показаны переливания крови по 8—10 мл/кг или эритроцитной массы по 5 мл/кг повторно через 3—4 дня; при стафилококковой пневмонии — прямые переливания крови от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином.

При пневмонии, вызванной клебсиеллой или протеем, можно использовать специфические бактериофаги (перорально и ректально). При вирусных пневмониях применяют интерферон.

Температура воздуха в палатах 20—22 °С для доношенных и 24 °С для недоношенных при относительной влажности 60—70 %. Во избежание застойных явлений в легких необходимо часто менять положение ребенка, поворачивая его поочередно на спину, правый и левый бок. Кормить ребенка необходимо грудным молоком, в наиболее тяжелых случаях вводя его через зонд.

В фазе репарации пневмонии необходимо подключать дыхательный массаж, вибромассаж; возможно применение некоторых физиотерапевтических методов (аппликации озокерита, индуктотерапия, УВЧ-терапия).

Профилактика . Необходимо начинать с предупреждения инфекционных заболеваний у беременных, внутриутробной асфиксии плода; оберегать недоношенных и новорожденных детей от инфекционных заболеваний и охлаждения, следить за правильной техникой кормления ребенка.

Болезни новорожденных и недоношенных детей